Schadenmeldung Berufs- und Betriebshaftpflicht

Felder mit * sind zwingend auszufüllen!

Gesellschaft *
Police-Nr.
*

Versicherungsnehmer

Name / Firma * Adresse *
PLZ_Ort * Telefon-Nr. G: *
PC-Konto MWST-pflichtig? *
Bankkonto Wenn ja, Nummer?
Bank / Filiale in Rechtschutzversichert? *
Bank-Clearing-Nr. Wenn ja, wo?

Beruf / Betrieb (Zweck des Unternehmens) *

Angaben, falls das Ereignis durch einen Angestellten, Bediensteten oder
Familienangehörigen herbeigeführt wurde

Name Vorname
Strasse PLZ/Ort
Geburtsdatum Stellung im Betrieb

Schadenereignis

Datum * Uhrzeit (0-24 Uhr) *
Schadenort *

Amtliche Tatbestandaufnahme?
*
Welche Polizeistation?
Name und Vorname des Polizisten?
Wer hat die Polizei benachrichtigt?
Funktion der Person?
Besteht für das Schadenereignis noch eine andere Versicherung?
*
Wenn ja, welche Gesellschaft und Police-Nr.

Genaue Schilderung des Schadenhergangs:

*

Ereignete sich der Schadenfall bei der Arbeit innerhalb eines Unternehmenskonsortiums?
*
Wenn ja, Name des Konsortiums

Ihre Ansicht zur Schadenursache

Schadenursache
*
Begründung *

Zeugen

Namen / Vorname Strasse
PLZ / Ort Telefon tagsüber
Namen / Vorname Strasse
PLZ / Ort Telefon tagsüber

Verletzung von Personen

A

Namen / Vorname Adresse
Geb. Datum Zivilstand
Beruf Arbeitgeber

B

Namen / Vorname Adresse
Geb. Datum Zivilstand
Beruf Arbeitgeber

Bei Verletzung:

A

Art der Verletzung Arzt / Spital
(Name und Adresse)
Ist die verletzte Person gegen Unfall versichert? Bei welcher Vericherung oder Krankenkasse

B

Art der Verletzung Arzt / Spital
(Name und Adresse)
Ist die verletzte Person gegen Unfall versichert? Bei welcher Vericherung oder Krankenkasse

Tötung von Personen

A

Namen / Vorname Adresse
Geb. Datum Zivilstand
Beruf Arbeitgeber

B

Namen / Vorname Adresse
Geb. Datum Zivilstand
Beruf Arbeitgeber

Beschädigung oder Zerstörung fremder Sachen (auch von Tieren)

A

Welche Sachen sind beschädigt worden? Name, Adresse und Telefon-Nr.des Eigentümers
Mehrwertsteuer-pflichtig? Nr.
Worin besteht die Beschädigung Standort
Schadenhöhe Bei welcher Gesell-schaft versichert?

B

Welche Sachen sind beschädigt worden? Name, Adresse und Telefon-Nr.des Eigentümers
Mehrwertsteuer-pflichtig? Nr.
Worin besteht die Beschädigung Standort
Schadenhöhe Bei welcher Gesell-schaft versichert?

Ergänzungsfragen

Sind die Geschädigten mit dem VN oder mit der Person, die das Schadenereignis herbeigeführt hat, verwandt?
*
Wie? *
Standen die Geschädigten im Dienste des VN ode der Person, die das Schadenereignis herbeigeführt hat? *
In welcher Eigenschaft?
Stand der VN oder der Versicherte im Dienste der Geschädigten? *
Sind von den Geschädigten bereits Ansprüche erhoben worden? *
In welcher Höhe?

Bemerkungen

Der Versicherungsnehmer darf ohne vorherige Einwilligung der Gesellschaft Schadenersatzansprüche nicht anerkennen.
Er ermächtigt die Versicherungsgesellschaft zur Einsichtnahme in die amtlichen und medizinischen Akten sowie die Akten
des UVG-Versicherers. Er ist ferner damit einverstanden, dass die Versicherung die für die Schadenabwicklung notwendigen
Daten an Dritte, namentlich mitbeteiligte Versicherer, weiterleitet und von diesen die erforderlichen Auskünfte einholt.

Ihre M@il-Adresse
*
Datum *