Schadenmeldung Haftpflichtereignis


Felder mit * sind zwingend auszufüllen!

Gesellschaft *
Police-Nr.
*

Versicherungsnehmer

Name / Firma * Adresse *
PLZ_Ort * Telefon-Nr. G: *
PC-Konto MWST-pflichtig? *
Bankkonto Wenn ja, Nummer?
Bank / Filiale in Rechtschutzversichert? *
Bank-Clearing-Nr. Wenn ja, wo?


Führer des Versicherten Fahrzeuges

Name / Vorname * Adresse *
PLZ_Ort * Telefon-Nr. G:
Telefon-Nr. P: Geburtsdatum *
Nationalität * Gültiger Führerausweis? *
Schweizer Ausweis? * Seit wann? *
Ausländischer Ausweis? * Seit wann? *
Ist der Fahrzeug-führer mit Ihnen verwandt? * Wie ? *
Steht er in Ihrem Dienst? * Hat er das Fahrzeug mit Ihrer Ermächtigung geführt? *
War ihm das Fahrzeug ausgemietet? *


Bezeichnung des verwendeten eigenen Motorfahrzeuges

( Anhand des Fahrzeugausweises genau beantworten ! )

Fahrzeugart * Fabrikmarke und Typ *
Chassis- bzw. Stammnummer * 1. Inverkehrsetzung *
Kontrollschild-Nummer Aktueller Kilometerstand *


Schadenereignis

Datum * Uhrzeit (0-24 Uhr) *
Unfallort * Wo genau ? *
Wetterverhältnisse *

Verkehrszeichen auf der Strasse ?

Ihres Fahrzeuges ? Hauptstrasse
Des Geschädigten ? Hauptstrasse

Halten Sie sich bzw. den Fahrzeugführer Ihres Fahrzeuges für
*
Geschwindigkeit Ihres Fahrzeuges * km / h
Geschwindigkeit des Geschädigten * km / h
Amtliche Tatbestandaufnahme ? *
durch wen?

Sind die Geschädigten mit dem Halter verwandt?
*
Wie?

Genaue Schilderung des Schadenhergangs:

*


Mitfahrer und Zeugen

A

Namen / Vorname Adresse
PLZ / Ort Telefon tagsüber
Mitfahrer Gegen Entgelt ?

B

Namen / Vorname Adresse
PLZ / Ort Telefon tagsüber
Mitfahrer Gegen Entgelt ?


Andere beteiligte Fahrzeuge (Name und Adresse des Halters)

A

Namen / Vorname Adresse
PLZ / Ort Telefon tagsüber
Bezeichnung der Fahrzeuge Kontrollschild-Nr.
Haftpflichtvers. Gesellschaft Name des Fahrzeugführers

B

Namen / Vorname Adresse
PLZ / Ort Telefon tagsüber
Bezeichnung der Fahrzeuge Kontrollschild-Nr.
Haftpflichtvers. Gesellschaft Name des Fahrzeugführers


Beschädigung oder Zerstörung fremder Sachen, auch von Tieren (für Haftpflichtversicherung)

A

Welche Sachen sind beschäftigt worden? Name, Adresse und Telefon-Nr.des Eigentümers
Mehrwertsteuer-pflichtig? Nr.
Worin besteht die Beschädigung Standort
Schadenhöhe Bei welcher Gesell-schaft versichert?

B

Welche Sachen sind beschäftigt worden? Name, Adresse und Telefon-Nr.des Eigentümers
Mehrwertsteuer-pflichtig? Nr.
Worin besteht die Beschädigung Standort
Schadenhöhe Bei welcher Gesell-schaft versichert?


Bemerkungen


Ihre M@il-Adresse
*
Datum *