Schadenmeldung Kollektiv-Krankentaggeld

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Gesellschaft *
Police-Nr.
*

Versicherungsnehmer

Name / Firma * Adresse *
PLZ_Ort * Telefon-Nr. G: *
Bankkonto PC-Konto
Bank / Filiale in Bank-Clearing-Nr.

Erkrankte Person

Name / Vorname * Adresse *
PLZ_Ort * Telefon-Nr. G:
Telefon-Nr. P: Geburtsdatum *
AHV-Nummer * Zivilstand *
Beschäftigt als * Angestellt seit *
ungekündigt ? * aufgelöst per ?
PC-Konto * Bankkonto *
Bank / Filiale in Bank-Clearing-Nr.
Quellensteuer-pflichtig ?

Krankheit

Art der Krankheit * *
Ist Arbeitsunfähigkeit eingetreten? * Seit wann? *
In welchem Umfang? Voraussichtliche Dauer
Hat der Patient schon früher an der gleichen Krankheit gelitten? Wann?
Wer war damals der behandelnde Arzt?

Geburtenmeldung

(Voraussichtlicher) Geburtstermin

Erstbehandelnder Arzt bzw. Spital / Klinik

Name / Vorname * Adresse *
PLZ / Ort * Beginn der Behandlung *

Nachbehandelnder Arzt bzw. Spital / Klinik

Name / Vorname * Adresse *
PLZ / Ort *

Arbeitszeit der erkrankten Person

Tage je Woche * Stunden je Woche *
Betriebsübliche wöchentliche Arbeitsstunden * Arbeitseinsatz *

Lohn der erkrankten Person

Fester Lohn gemäss Police in CHF
Massgebender Lohn Stunden Tag Monat Jahr
Barlohn Grundlohn (AHV-Lohn)
Teuerungszulage
Akkord / Provision
Ferien- / Feiertagsentschädigung oder
Andere Lohnzulagen (Art.):
Gratifikation / 13. Monatslohn oder
Naturallohn Art:
Total

Andere Versicherungen

Bestehen noch andere Versicherungen
(z.B. Krankenkasse) ?
*
Wenn ja, welche Gesellschaft und Police-Nr.

Bemerkungen

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