Schadenmeldung Kollisionsereignis

Felder mit * sind zwingend auszufüllen!

Gesellschaft *
Police-Nr.
*

Versicherungsnehmer

Name / Firma * Adresse *
PLZ_Ort * Telefon-Nr. G: *
PC-Konto MWST-pflichtig? *
Bankkonto Wenn ja, Nummer?
Bank / Filiale in Rechtschutzversichert? *
Bank-Clearing-Nr. Wenn ja, wo?

Führer des versicherten Fahrzeuges

Name / Vorname * Adresse *
PLZ_Ort * Telefon-Nr. G:
Telefon-Nr. P: Geburtsdatum *
Nationalität * Gültiger Führerausweis? *
Schweizer Ausweis? * Seit wann? *
Ausländischer Ausweis? * Seit wann? *
Ist der Fahrzeug-führer mit Ihnen verwandt? * Wie ? *
Steht er in Ihrem Dienst? * Hat er das Fahrzeug mit Ihrer Ermächtigung geführt? *
War ihm das Fahrzeug ausgemietet? *

Bezeichnung des verwendeten eigenen Motorfahrzeuges

( Anhand des Fahrzeugausweises genau beantworten ! )

Fahrzeugart * Fabrikmarke und Typ *
Chassis- bzw. Stammnummer * 1. Inverkehrsetzung *
Kontrollschild-Nummer Aktueller Kilometerstand *

Schadenereignis

Datum * Uhrzeit (0-24 Uhr) *
Unfallort * Wo genau ? *
Wetterverhältnisse *

Verkehrszeichen auf der Strasse ?

Ihres Fahrzeuges ? Hauptstrasse
Des Geschädigten ? Hauptstrasse

Halten Sie sich bzw. den Fahrzeugführer Ihres Fahrzeuges für
*
Geschwindigkeit Ihres Fahrzeuges * km / h
Geschwindigkeit des Geschädigten * km / h
Amtliche Tatbestandaufnahme ? *
durch wen?

Genaue Schilderung des Schadenhergangs:

*

Mitfahrer und Zeugen

A

Namen / Vorname Adresse
PLZ / Ort Telefon tagsüber
Mitfahrer Gegen Entgelt ?

B

Namen / Vorname Adresse
PLZ / Ort Telefon tagsüber
Mitfahrer Gegen Entgelt ?

Beschädigigung oder Zerstörung Ihres eigenen Fahrzeuges (nur bei Kaskoversicherung)

Wen beauftragten Sie mit der Reparatur?
Telefon
Welche Teile sind beschädigt bzw. was ist gestohlen worden?
Wo kann das Fahrzeug besichtigt werden?
ab wann?
Vermutliche Schadenhöhe?
Wann haben Sie das Fahrzeug gekauft?
Zu welchem Preis?

Bemerkungen

Ihre M@il-Adresse
*
Datum *