Unfallmeldung UVG

Felder mit einem Stern (*) versehen sind zwingend auszufüllen!

Gesellschaft *
Police-Nr.
*

Versicherungsnehmer

Name / Firma * Adresse *
PLZ_Ort * Telefon-Nr. G: *
Bankkonto PC-Konto
Bank / Filiale in Bank-Clearing-Nr.
Betriebsübliche
Arbeitszeit		 *

Verunfallte Person

Name * Vorname *
Adresse * PLZ_Ort *
AHV-Nummer * Geburtsdatum *
Telefon-Nr. G Telefon-Nr. P
Sprache Nationalität
Geschlecht Zivilstand
Quellensteuer-pflichtig ?

Anstellung

Anstellungsdatum
Stellung im Beruf *
Arbeitsbereich *
Arbeitseinsatz *
Anzahl Tage je Woche *
Anzahl Stunden je Woche *
Berufstätigkeit (übliche berufliche Tätigkeit) *
Üblicher Arbeitsplatz
Weitere Arbeitgeber

Unfalldaten

Rückfall
*
Schaden-Nr. ( nur bei Rückfall angeben )
Unfalldatum *
Unfallzeit
Arbeit ausgesetzt ab Datum
Arbeit ausgesetzt ab Zeit
Letzter Arbeitstag vor dem Unfall *
Letzte Arbeitszeit
Unfallort *
Verletzender Gegenstand ( nur BU )
Betätigung zum Unfallzeitpunkt ( nur NBU )
Untersuchung erwünscht ?
Unfallbeschreibung *

Verletzung

Körperteil
*
Verletzungsart *

Erstbehandelnder Arzt bzw. Spital / Klinik

Name / Vorname Adresse
PLZ / Ort Beginn der Behandlung

Nachbehandelnder Arzt bzw. Spital / Klinik

Name / Vorname Adresse
PLZ / Ort

Lohn der verunfallten Person

Fester Lohn gemäss Police in CHF
Massgebender Lohn Stunden Tag Monat Jahr
Barlohn Grundlohn (AHV-Lohn)
Teuerungszulage
Akkord / Provision
Ferien- / Feiertagsentschädigung oder
Andere Lohnzulagen (Art.):
Gratifikation / 13. Monatslohn oder
Naturallohn Art:
Total

Diverses

Leistungsbezug von anderen Sozialversicherungen
*
Welche ?
Sonderfälle

Bemerkungen

Ihre M@il-Adresse
*
Datum *